濮阳市人民政府

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索 引 号 J0001-0201-2021-01314 网站发布 2021-06-09
发文机关 市政府办公室 发文字号 濮政办〔2021〕25号
标  题 濮阳市人民政府办公室 关于印发濮阳市全面做实基本医疗保险和 生育保险市级统筹实施方案的通知

濮阳市人民政府办公室
关于印发濮阳市全面做实基本医疗保险和 生育保险市级统筹实施方案的通知

濮政办〔2021〕25号

各县(区)人民政府,开发区、工业园区、示范区管委会,市直各单位:

《濮阳市全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案》已经市政府同意,现印发给你们,请认真贯彻落实。

 

 

 

2021525        

濮阳市全面做实基本医疗保险和生育保险

市级统筹实施方案

 

为提高基本医疗保险(含职工大额医疗费用补助保险)和生育保险统筹层次,完善基本医疗保险基金、生育保险基金(以下简称基金)统筹制度,增强基金互助共济和抗风险能力,构建公平、规范、高效、可持续的医疗保障(以下简称医保)体系,根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔20205号)和《河南省人民政府办公厅关于全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》(豫政办〔202031号)文件精神,结合我市实际,制定本方案。

一、工作目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,坚持以人民为中心的发展思想,全面落实党中央、国务院关于深化医保制度改革的决策部署及省委、省政府工作要求以增强制度公平性和基金抗风险能力为重点,在2021630日前全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹,实现基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统六统一。建立基金统收统支、风险共担、运行一体的市级统筹模式。

二、基本原则

(一)坚持政府主导。基金统一预算并组织实施,由市、县级政府按管理权限落实参保、征缴、城乡居民基本医保财政补助资金和医疗救助资金筹集、基金监管等责任,确保基金平稳运行。

(二)切实维护公平。统筹考虑原各统筹区政策差异,稳慎调整并统一待遇标准,加强政策衔接,确保参保人员待遇水平总体不降低,增强制度的公平性和协调性。

(三)强化风险共济。按照基金统一收支、经办分级负责、缺口合理分担原则,建立权利与义务相对应、激励与约束相结合的市、县级政府责任分担机制,增强基金互助共济作用,提高基金整体抗风险能力。

三、统筹内容

(一)统一基本政策。全市执行统一的基本医疗保险和生育保险参保范围、缴费基数、缴费比例、缴费年限、个人账户划入办法以及城乡居民基本医疗保险财政补助和个人缴费标准,确保参保人员依法缴费,公平享受相应保险待遇。

(二)统一待遇标准。落实医保待遇清单制度,执行统一的基本医疗保险目录和支付政策,统一的普通门诊、门诊重症慢性病、门诊特殊疾病病种、住院医疗、大额医疗费用补助保险等待遇及支付标准,统一的生育保险待遇及支付标准。

(三)统一基金管理。基金实行市级统收统支和市级财政专户管理,按照险种分别建账、分账核算、分别计息、专款专用,不得相互挤占和调剂。市级按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则,统一编制基金预算,下达市本级和各县(区)年度收支计划;预算年度终了,按规定编制基金决算。预算年度内,各县(区)如当年基金收支相抵出现缺口的,按照基金缺口市、县级政府分担机制和结余基金进行补足。

(四)统一经办管理。加强医保公共服务标准化、规范化建设,全市执行统一的基本医疗保险和生育保险业务经办工作流程和服务规范,推进医保一站式服务、一窗口办理、一单制结算,促进医保公共服务均等可及。

(五)统一定点管理。全市执行统一的定点医药机构协议管理办法,对申请纳入协议管理范围的医药机构执行统一的准入条件、评估规则和工作流程。执行统一的协议文本和考核办法。加强定点医药机构医保协议签订管理和协议执行监管,定期组织开展协议履行情况监督检查。

(六)统一信息系统。构建全省统一的医保信息系统,实现数据向上集中、服务向下延伸,以满足基金统收统支管理要求。执行全省统一的政务数据编码标准,建立信息共享机制,满足工作要求。

四、重点工作

(一)实行基金市级统收。税务部门征收的医疗保险费入国库级次由县(区)级调整为市级,全部列市级收入并缴入市级国库,财政部门按规定划至市级财政专户。各级财政补助中国家、省、市的财政补助直接进入市级财政专户,各县(区)财政补助(含关闭破产企业财政负担部分费用等)按照规定配套时间上解至市级财政专户。市级医保部门以市本级和各县(区)为单位分账核算,并按时与税务部门和各县(区)医保部门对账。市级财政专户结余资金要合理安排定期存款或购买国债,以提高基金收益。

(二)实行基金市级统支。市级医保部门建立全市基金支出户,根据基金预算和上年度基金支出情况,在基金统收后每年初拨付2个月的支付备用金至基金支出户,此后按月度核定其医保部门申请的基金支出总额,通过市级财政专户统一拨付至基金支出户,再由县(区)医保部门支付给有关定点医药机构或参保人。

(三)实行定点分级管理。按照分级管理的原则,市医保经办机构负责市属医药机构定点协议签订,县(区)负责属地内其他医药机构定点协议签订,在全市范围内协议互认有效,建立市、县(区)两级医保经办基金结算平台,统一协调管理,制定结算经办规程,形成定点医药机构和经办机构一对一结算模式。

(四)完善医保支付方式。基金支出实行预算总额控制按照总量控制,多种结算方式并用的原则,完善支付制度,实行按人头付费按病种付费等多种方式下的总额预付探索医共体、医联体医保监管和基金支付办法,建立激励与惩戒并重的有效约束机制。

(五)建立基金缺口合理分担机制。市本级、县(区)将基本医疗保险实行统收统支前的累计结余基金,统一划入市财政专户。实行统收统支后,制定市、县级基金缺口合理分担办法。累计基金结余不足时,市级将根据实际情况调整全市基本医疗保险和生育保险政策,确保基金运行安全。

(六)建立基金风险预警机制。市级医保、财政部门(可以委托第三方机构)定期对基金收支运行情况进行监控和预测,基金累计结余低于3个月平均支付水平,进行基金风险预警,并提出调整平衡基金收支的对策和措施,当普遍出现当年基金收不抵支时,根据实际情况调整基本医疗保险和生育保险政策。各级医保部门、财政部门应定期或不定期对基金收支和结余情况进行监督检查,发现问题及时纠正,并向同级政府和上级主管部门报告。

五、工作责任

(一)明确市、县(区)医保管理责任。

1.市级医保部门负责制定全市统一的医疗保障政策,并监督落实;给予县(区)医保部门业务指导;建立基金风险预警制度;结合基金运行情况适时调整政策。

2.县级医保部门完成市下达的参保登记、基金收支和安全管理目标任务,负责本辖区协议医疗机构、协议零售药店的准入、监督管理以及费用审核、结算和支付管理工作,负责本辖区基金的日常监督管理和安全稳定运行。市城区内所属行政辖区的医保部门,根据职责权限,统一协调管理。

(二)妥善处理历史遗留问题。在实行市级统筹前,市医疗保障局要组织力量或委托具有相关资质的第三方机构及时对市本级和各县(区)基金结余及所涉及债权债务等进行清查审计,全面清查市本级和县(区)基金运行情况,明确历史遗留问题处理的时间节点。20216月底前,各县(区)累计结余基金统一归集上解至市级财政专户,市本级、县(区)在基本医疗保险实行统收统支前已出现基金透支的,由同级政府予以弥补。其他历史遗留问题由各级政府负责,分类妥善处理:对历年拖欠的医疗保险费(含原破产、改制企业,困难企业欠费和原政府兜底未到位资金,按规定应当配套的财政补助资金、生育保险费等)和医保代垫付的相关费用等要制定清欠计划,分期分批清缴;对困难企业欠缴的医疗保险费,由企业或企业主管部门负责清偿;医保经办机构历年拖欠定点医疗机构、定点零售药店的合理费用,由市本级、各县(区)根据具体情况限期妥善解决。

(三)切实加强基金征缴和监管。健全基本医疗保险费征收体系,全面实施全民参保计划,完善参保缴费政策,分解落实任务指标。不得自行降低缴费工资基数和缴费标准。建立公安、税务、医保、财政、人社、民政等相关部门共同参与的信息共享和工作协调机制,加强经办服务,做到应保尽保。强化医疗服务监管,维护医保基金安全。

六、保障措施

(一)加强组织领导。成立濮阳市基本医疗保险和生育保险市级统筹工作领导小组,负责全市市级统筹工作的组织、实施和协调工作。各县(区)、各有关部门要做到主要领导亲自抓,分管领导具体抓,确保领导到位、责任到位、措施到位。

(二)强化部门协作。医保部门要牵头抓好市级统筹工作,认真履行基金的综合管理职能。财政部门负责基金预决算的编制、实施和监督管理,加强基金财政专户管理,调整财政补助基金拨付方式,及时足额安排城乡居民医保财政补助资金,保障工作经费。税务部门要依法履行征管职责,切实做好基本医疗保险费征收工作。审计部门在职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。相关部门要主动作为,加强协调配合,确保市级统筹制度平稳运行。

(三)加强宣传引导。要加强宣传和舆论引导,充分发挥报纸、广播、电视等传统媒体以及微信、手机客户端等新媒体作用,深入解读相关政策措施,及时回应社会关切,让广大群众了解政策、支持政策。

 

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